Zarządzenie prezesa NFZ zostało wydane 1 kwietnia 2025 roku, a w życie weszło 2 maja. Mimo że obowiązuje od maja, jego skutki finansowe będą miały zastosowanie wobec świadczeń udzielonych dopiero od 1 listopada 2025 roku. Przepisy obejmą więc rozliczenia przyszłe, ale już teraz świadczeniodawcy są zobowiązani do przystosowania się do nowych wymogów.
Jednocześnie NFZ rozpocznie ocenę placówek w ramach tzw. okresu przejściowego, obejmującego czas od 1 lipca do 30 września 2025 roku. Dane z tego okresu zostaną porównane z analogicznym kwartałem z roku 2024, który posłuży jako punkt odniesienia w ocenie efektywności działania poradni w ramach nowego systemu.
Główna zmiana – premiowanie wizyt pierwszorazowych
Podstawą nowego systemu jest skoncentrowanie finansowania wokół tzw. wizyt pierwszorazowych. NFZ chce zwiększyć dostępność dla pacjentów, którzy dopiero rozpoczynają leczenie w danym zakresie, ponieważ to właśnie na pierwszej wizycie zapadają najważniejsze decyzje diagnostyczne i terapeutyczne.
Wprowadzony mechanizm premiuje te placówki, które wykażą zwiększenie liczby świadczeń pierwszorazowych w danym kwartale o co najmniej 3 punkty procentowe w porównaniu z tym samym okresem w roku poprzednim. Jak wskazuje dokument: „w przypadku braku realizacji wskaźnika wzrostu świadczeń pierwszorazowych w danym kwartale, przez trzy kolejne miesiące stosuje się rozliczenie według wartości 75% stawki”.
Oznacza to, że przychodnie, które nie spełnią tego kryterium, będą otrzymywać znacząco obniżone stawki za udzielone świadczenia w określonych zakresach. Taki model rozliczeń ma charakter motywacyjno-sankcyjny, co wyraźnie wpływa na organizację pracy poradni.
Zakres specjalizacji objętych nowymi zasadami
Nowe reguły finansowania nie dotyczą wszystkich dziedzin medycyny. Zmiany obejmą przede wszystkim te specjalizacje, które są najbardziej obciążone i w których czas oczekiwania na wizytę jest najdłuższy. Wykaz specjalności objętych reformą zawiera ponad 20 pozycji i obejmuje:
- diabetologię
- leczenie bólu
- endokrynologię
- hematologię
- nefrologię
- reumatologię
- kardiologię
- alergologię
- gruźlicę i choroby płuc
- geriatrę i leczenie osteoporozy
- choroby metaboliczne
- choroby zakaźne
- hepatologię
- gastroenterologię
- neurologię
- ortopedię i traumatologię narządu ruchu
- immunologię
- dermatologię i wenerologię
- choroby naczyń
- audiologię i foniatrię
- genetykę i toksykologię
- Lista ta została opracowana w oparciu o dane dotyczące średniego czasu oczekiwania oraz liczbę pacjentów rejestrujących się po raz pierwszy. Uwzględnia również dziedziny, które mają szczególne znaczenie w profilaktyce i leczeniu chorób przewlekłych, jak np. diabetologia, kardiologia czy nefrologia.
Świadczenia wyłączone z systemu oceny
NFZ przewidział także wyjątki. Część świadczeń ambulatoryjnych nie będzie objęta nowym systemem rozliczeń i nie będzie podlegać ocenie kwartalnej. Wyłączenia obejmują następujące obszary:
- świadczenia udzielane pacjentom pierwszorazowym w ramach szybkiej ścieżki onkologicznej (np. karta DiLO),
- diagnostykę onkologiczną,
- świadczenia pielęgniarskie i położnicze w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,
- świadczenia zabiegowe,
- świadczenia związane z kwalifikacją do przeszczepu i monitorowaniem osób zakwalifikowanych,
- świadczenia udzielane w stanach nagłych,
- świadczenia rozliczane na podstawie faktury zakupu.
Celem tych wyłączeń jest uniknięcie sytuacji, w których nowe zasady mogłyby ograniczyć dostępność do usług niezbędnych z punktu widzenia życia i zdrowia pacjenta lub których organizacja rządzi się odrębnymi regułami.
Nowa definicja świadczenia pierwszorazowego
Dotychczas wizyta pierwszorazowa kojarzona była przede wszystkim z konsultacją lekarską. Nowe przepisy rozszerzają to pojęcie – od teraz pierwsze świadczenie specjalistyczne może obejmować cały proces diagnostyczny. Jak zapisano w zarządzeniu: „świadczenie może obejmować wywiad lekarski, badanie fizykalne, skierowanie na badania dodatkowe, ocenę wyników badań dodatkowych, analizę dokumentacji medycznej”.
Oznacza to, że jedna wizyta może składać się z kilku zintegrowanych działań medycznych, a jej rezultat musi skutkować decyzją o dalszym postępowaniu – kontynuacji leczenia w POZ, skierowaniu do innego specjalisty, hospitalizacji lub zakończeniu leczenia w danym zakresie. W sytuacjach uzasadnionych klinicznie lekarz może również wystawić kartę DiLO.
Wpływ reformy na organizację pracy placówek
Dla wielu świadczeniodawców nowy system oznacza konieczność zmiany dotychczasowego harmonogramu pracy. Aby spełnić wymogi zwiększenia udziału wizyt pierwszorazowych, poradnie będą musiały wygospodarować więcej terminów dla nowych pacjentów. W praktyce może to oznaczać konieczność zwiększenia liczby etatów lub wydłużenia godzin przyjęć.
Jednocześnie należy pamiętać, że brak dostosowania się do nowych warunków niesie ze sobą ryzyko obniżenia stawek rozliczeniowych – dla wielu podmiotów, zwłaszcza tych działających wyłącznie w oparciu o kontrakt z NFZ, może to stanowić poważne zagrożenie dla stabilności finansowej.
Pacjent w centrum uwagi – szansa na szybszą diagnozę
Reforma ma na celu skrócenie czasu oczekiwania na pierwszą wizytę u specjalisty, który obecnie wynosi średnio około 90 dni, w zależności od specjalizacji. Wdrożenie nowych zasad może przyczynić się do tego, że pacjenci szybciej uzyskają diagnozę i zostaną skierowani do odpowiedniego leczenia.
Nowa definicja świadczenia pierwszorazowego zakłada także wyższą jakość obsługi medycznej podczas pierwszej wizyty – lekarz będzie zobowiązany do przeprowadzenia kompleksowej oceny stanu zdrowia pacjenta i wskazania dalszego toku postępowania.
Ostateczny sukces reformy zależeć będzie od tego, jak szybko i skutecznie świadczeniodawcy dostosują się do nowych realiów.
Komentarze (0)